L’observance, est-ce la santé ?

 Les programmes d’accompagnement des prescriptions font l’objet d’un bruit de fond médiatique croissant au nom de l’amélioration de l’observance médicamenteuse… Le dernier post de Denise Silber nous a inspiré… Si le sujet de l’amélioration de l’observance peut bien entendu se discuter, il est frappant de voir comment les mêmes grosses ficelles sont régulièrement remises à l’honneur pour expliquer l’intrusion brutale dans le champ médiatique d’une problématique, une légitimation en boule de neige avec un faible niveau de preuves scientifiques, une reprise croisée de citations à vérifier dupliquées à l’infini, une analyse insuffisante des motivations profondes du phénomène, une starisation du cautionnement à défaut de robustesse des arguments  et enfin LA proposition de LA solution unique instrumentalisée au profit de quelques acteurs particuliers !  C’est en quelque sorte la même manière de procéder que celle employée dans le disease mongering que Denise ( la même)  décrivait sur son site avec l’association des Médecins Maîtres-Toile dans le syndrome dysphorique du lundi matin, fameux canular du 1^er Avril 2007. Pour revenir sur l’observance et les programmes d’accompagnement des prescriptions telles qu’ils viennent d’être présenté par Denise, il faudrait nous semble t’il se poser beaucoup plus de questions ;  parmi lesquelles : 

1/  dire que la non observance est un problème qui générerait 125 000 décès n’a rien d’évident…Outre qu’il faudrait expertiser la méthodologie qui conduit à ce résultat, il faudrait prendre aussi en compte l’amélioration régulière des indicateurs globaux de santé en dépit de la non observance …Aussi au lieu de penser à la non observance  comme un problème on peut aussi y penser aussi comme une solution. Une solution adoptée par les patients eux-mêmes et qui se trouve être compatible avec l’amélioration de la performance globale des systèmes de soins occidentaux.  La désobéissance n’est ni forcément mauvaise ni inutile. Les patients ont été les premiers à arrêter plus tôt que prescrit leur traitement antibiotiques pour les angines-  initialement prescrits pour 10 jours avant que nous sachions qu’une durée plus courte était compatible avec la sensibilité des principaux germes visés-, ce sont également les patients qui ont les premiers abandonnés les antibiotiques dans les pharyngites bien avant de voir fleurir les campagnes « les antibiotiques ce n’est pas automatique » et enfin ce sont encore  les patientes qui ont arrêté plus tôt les traitement des cystites et qui ont eu raison avant l’heure en passant de 10 jours à 3 jours.  

2/ les raisons alléguées par les patients  pour expliquer leur défection à l’observance face à un questionnaire technique posée par une technicien sont, il fallait s’y attendre, d’ordre affreusement rationnel. Cela peut rassurer certains mais cela n’explique pas grand-chose. Ces questionnaires ne permettent pas de comprendre les phénomènes psychologiques profonds qui sont à l’œuvre et l’impact du phénomène dans la trajectoire de vie des patients. Cette stigmatisation aveugle de la non observance est donc à la fois réductrice et suspecte car centrée sur le médicament alors que la problématique pourrait tout aussi bien se situer dans le suivi d’actes médicaux de dépassant largement le cadre du médicament.  

3/ Dire comme Denise le fait : « L’efficacité de ce type de programme n’étant plus à démontrer, reste le problème de son financement et de son encadrement. » c’est au mieux mettre la charrue avant les bœufs… Soyons sérieux !  La définition, le périmètre, les modalités de mise en œuvre, l’évaluation des performances à court et moyen terme des programmes d’accompagnements des patients ont encore besoin de recherches et de validation de leur apport marginal intrinsèque par rapport aux stratégies thérapeutiques existantes. De plus la généralisation d’une expérience particulière en une pratique extensive est abusive au vu des spécificités des disciplines médicales et de la diversité des pathologies concernées. 

Ainsi passer sous silence l’effet nocebo, les phénomènes de iatrogénie, les remaniements psychiques complexes des malades, la nécessité de considérer le patient comme un citoyen informé et responsable dont les actes sont signifiants pour se précipiter vers les solutions toutes faites par quelques uns et au profit de quelques uns nous parait pour le moins manquer d’objectivité. Nous trouvons également pour le moins délicat de se placer en pourfendeur de la supposée gabgie économique du système de santé quant il est public pour se faire le chantre de financements quand ils sont comment déjà….privés ? Ce n’est pas très cohérent du point de vue de l’amélioration sociétale globale de la performance du système de soin.  A contrario, c’est d’une cohérence limpide quand on comprend que la démarche sert des intérêts d’investisseurs privés. La question du financement posée plus haut n’est qu’une question rhétorique d’un financement tout trouvé et dont la rentabilité est probablement même déjà évaluée. Deux ultimes questions : Faut-il pour promouvoir cela se draper dans l’instrumentalisation simpliste d’un problème complexe de santé publique ? Comment peut-on espérer en opérant ainsi pouvoir être réellement considéré comme un partenaire crédible des professionnels de santé ? 

Alors oui chère Denise,  nous manifesterons quelques «  résistances au changement ». En tout cas à celui là tant qu’il se présentera de cette façon. 

Bonne journée. Ethicaceutic/ Kanga : sophia.emic@yahoo.fr 

 Sources :

  http://www.denisesilber.com/silberblog/2007/05/note_observance.html http://www.mmt-fr.org/